Immunterapi virker ved å aktivere pasientens eget immunforsvar til å identifisere og angripe kreftceller. Dette fører til at veksten av kreftcellene bremser eller stopper opp. Prognosen for pasienter med alvorlig diagnose har blitt bedre de siste ti årene, i takt med at flere og flere pasienter har fått immunterapi i Norge. En omfattende studie som inkluderer alle lungekreftpasienter diagnostisert etter 2012 i Norge, viser at langt flere pasienter med avansert lungekreft overlever ved bruk av immunterapi.

bettina kulle– Forskningen vår kartlegger for første gang hvordan immunterapi blir anvendt og fungerer i norsk klinisk praksis, forteller Helga Helseth Hektoen og Bettina Kulle Andreassen (bildet).

Som forskere ved Kreftregisteret (KRG) ved Folkehelseinstituttet (FHI) bruker de blant annet avanserte statistiske og epidemiologiske metoder for å utforske sammenhengen mellom legemiddelbruk og kreftrisiko eller kreftutfall.

– Vi ser at pasienter som får immunterapi enten alene eller i kombinasjon med cellegiftbehandling i klinisk praksis er forskjellige fra pasientene som var med i kliniske studier, forteller de.

Stort tverrfaglig samarbeid

Pasienter som er med i kliniske studier er utvalgt etter strenge kriterier og er yngre og sprekere enn pasienter som behandles i klinisk praksis.

– Dette ser vi også tydelig i dataene våre. Derfor er det ikke noe overraskende at prognosen ikke er like god i klinisk praksis som i kliniske studier. Men, vi viser for første gang at gevinsten av immunterapi, sammenlignet med cellegift alene, er omtrent like god. Og dette bekrefter at pasientene kan føle seg trygge på at behandlingen som gis i Norge fungerer godt i klinisk praksis også, understreker forskerne.

 – Hva kan KRG/FHI bidra med for lungekreftpasienter i fremtiden?

Våre studier bidrar med kunnskap som kan brukes videre på veldig forskjellige måter. Vi kan føle oss trygge på at immunterapi holder det denne type behandling lovet, også i norsk klinisk praksis, ifølge Hektoen og Andreassen.

Takket være gode norske registerdata og stort tverrfaglig samarbeid er det mange flere muligheter til å undersøke andre problemstillinger fremover.

– Det er mange pasienter som får immunterapi i dag som ikke er representert i en klinisk studie, fordi de ikke oppfyller kriteriene til å bli inkludert i studien. Dette gjelder blant annet eldre pasienter eller pasienter med andre underliggende sykdommer som autoimmun eller hjerte-kar sykdom.

Forskerne har som mål å undersøke om immunterapi fungerer like godt for disse pasientene. 

Vil gjøre nye behandlinger raskere tilgjengelig

– Vi kan muligens også bidra med å gjøre nye kreftbehandlinger tilgjengelig raskere enn før. Beslutningsforum har en utfordrende oppgave med å godkjenne nye kreftbehandlinger da kunnskapsgrunnlaget ofte er begrenset. Behandlingen er ofte kun blitt studert på mindre pasientgrupper og pasientorganisasjonene presser på. Store fase IV studier gjennomføres nå sjelden, forteller Hektoen og Andreassen.

De har tanker om hvordan nye behandlinger kan bli raskere tilgjengelig:

– Kanskje avgjørelsen kan bli litt enklere dersom man i første omgang gir midlertidig godkjenning for nye behandlinger, for eksempel i en periode på to år, med krav om oppfølging i norsk klinisk praksis, tilsvarende vår studie, før den endelige godkjenningen gis.

Reddet av immunterapi

bilde av bråthenFor elleve år siden ble Cecilie Bråten blant de første lungekreftpasienter som fikk tilbud om immunterapi i Norge. Fra å ha fått beskjed om at hun kun hadde kort tid igjen, lever hun i dag i beste velgående. Alt takket være den kliniske studien hun fikk være med på.

Jeg er uendelig takknemlig for at jeg fikk prøve immunterapi så tidlig. Ikke minst er det gledelig at så mange flere nå kan dra nytte av det, understreker Bråten.

Den tidligere lederen av Lungekreftforeningen følger med på feltet, og beskriver det som fantastiske nyheter at immunterapi har blitt godkjent behandling, og at vi nå ser så lang overlevelse på denne formen for behandling for lungekreftpasienter.

Endret tankesett om alvorlige diagnoser

Arne Stenrud Berg, som var Cecilie Bråtens første onkolog, beskriver immunterapiens gode resultater som en revolusjonerende positiv overraskelse.

bilde av berg– Det har vært veldig spennende å være onkolog i løpet av denne tiden, spesielt når immunterapien fikk gjennomslag fra 2013 og i årene fremover, sier Berg.

Han forteller at man så det første store gjennombruddet for pasienter med melanom (føflekkreft), men etter hvert også på lungekreft. Man så at pasienter som tidligere ikke hadde noe behandlingsalternativ, eller bare et lite håp om livsforlengende, likevel kunne få behandling som i noen tilfeller ga varig respons/kontroll på sykdommen.

– Selv om det ikke virker på alle, ga immunterapi et helt annet håp til blant annet pasienter med lungekreft med spredning. Med immunterapien kom en veldig stor endring i tankesettet rundt de mest alvorlige kreftdiagnosene som melanom og lungekreft. Av de mest alvorlige kreftsykdommene som ikke har hatt effekt av immunterapi er bukspyttkjertelkreft, forteller Berg.

Utsettes for unødvendig risiko

Immunterapi gis i dag til veldig mange pasienter, men det er dessverre fortsatt mange som ikke har effekt av det

– Problemet med all medikamentell kreftbehandling er at vi gir behandling til mange flere enn de som har nytte av det, samtidig som alvorlige bivirkninger kan forekomme. At vi slik utsetter ganske mange pasienter som ikke har nytte av behandlingen, for potensielle bivirkninger, er et dilemma, understreker Berg.

Hvilke bivirkninger er det snakk om?

– Immunterapi setter i gang kroppens eget immunforsvar slik at det noen ganger løper litt løpsk. Da kan man få alle mulige former for autoimmune tilstander, som indre betennelsesreaksjoner hvor immunsystemet går til angrep på kroppens egne organer i tillegg til kreften. I de fleste tilfellene klarer vi å behandle disse bivirkningene, men det kan bli alvorlig og i sjeldne tilfeller dødelig. Det er med andre ord en risiko ved det.

Faktorer for å forutsi effekt

Onkologen forteller at de foreløpig mangler gode, predikitive faktorer for å velge ut hvem som har nytte av immunterapi – og hvem som ikke har det.

– Vi skulle gjerne tatt en test på forhånd for hver enkelt pasient, for å kunne si om vedkommende vil ha nytte av behandlingen eller ikke. Det finnes unntak, men for de store pasientgruppene mangler vi faktorer for å kunne forutsi dette, påpeker Berg.

Hva ser du på som det mest revolusjonerende fremskrittet for immunterapien de siste ti årene?

– Det at vi fikk en behandling med immunsjekkpunkthemmere (som vi i dag kaller immunterapi). Og at dette kan kurere kreft med spredning hos noen! At pasienter med sykdommer som før var ensbetydende med null håp om å bli frisk, nå kan bli helt kurert er fantastisk.

Genetisk manipulering av immunsystemet

Neste steg innen immunterapi er å endre kroppens egne immunceller til å gå til angrep på kreften via genetisk behandling (CAR-T). Dette har foreløpig blitt godkjent innenfor noen kreftformer som leukemi og lymfekreft.

– CAR-T er en enda mer potent behandling fordi det endrer egenskapene til kroppens eget immunsystem. På den andre siden, har denne behandlingen enda flere potensielle bivirkninger, forteller Berg.

Han tror genetisk manipulering av immunsystemet etter hvert vil kunne komme for alle typer kreft.

– Kombinasjonsbehandling er en annen ting det forskes på. Hvis man kun gir immunterapi har noen effekt av det, mens mange ikke har det. Hvis man kombinerer det med andre typer medikamenter, kan man få en synergistisk effekt av at medikamentene påvirker hverandre; Summen av effekten mot kreften, blir større enn effekten fra medikamentene hver for seg.

Vi forventer å se stadig flere eksempler på dette, også for lungekreftpasienter, forteller Berg.

Håp for fremtiden

Et problem er høye kostnader knyttet til behandling og bruk av medikamenter.

– Alle nye kreftmedisiner er dyre. I løpet av de neste årene vil noen av disse medikamentene gå ut på patent, slik at det blir billigere å gi immunterapi i den formen vi har gjort til nå. På den annen side kommer det stadig nye medisiner som skal gis i kombinasjon med immunterapi som også er nye og dyre. Dette er med andre ord et kontinuerlig og økende problem. Siden pasientene lever lengre, skal de også ha behandling over lengre tid. Det er altså et problem vi må fortsette å forholde oss til, påpeker Berg.

­ – Hvor håper – og tror du – immunterapien er om ti år?

– Da håper jeg vi har bedre metoder til å vite hvem som har nytte av det, og hvem som ikke har nytte av det. Jeg håper også vi kan klare å vite hvem som mulig har langvarig nytte av det og hvem som eventuelt har kortvarig nytte av det. Slik kan vi prioritere bedre og gi det til de som har langvarig nytte av immunterapien.